Nedenstående person ønsker hermed at udmelde sig af SB!

Fornavn(e)	*
Efternavn	*
Køn	Mand/Dreng Kvinde/Pige  *
Fødselsdato	*  (dd-mm-åååå)
Adresse	*
Postnr./by	*
Telefon	(ingen mellemrum)
Mobil nr.	(ingen mellemrum)
Email	(tilsendes kopi)
Evt. Bemærkninger